O caso veio à tona após um paciente, que havia recebido um transplante de coração há nove meses, começar a sentir-se mal e procurar atendimento médico. Exames revelaram que ele estava infectado com HIV, o que gerou um alerta. Outros cinco casos semelhantes foram identificados em seguida.
A doação de órgãos segue um protocolo rigoroso, que inclui a confirmação de morte encefálica e exames clínicos para garantir a aptidão dos doadores. O laboratório PCS, que realizou os exames de HIV nos doadores, havia sido contratado em caráter emergencial pela Secretaria Estadual de Saúde em dezembro de 2022, substituindo o Hemorio, que estava sobrecarregado.
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Após a descoberta dos erros, a Anvisa interditou o laboratório devido a diversas irregularidades. Estima-se que até 600 pessoas possam ter sido afetadas, e 288 doadores estão sendo retestados para verificar se há mais casos de exames de HIV falsamente negativos.
A secretária estadual de Saúde do Rio, Claudia Maria Braga de Mello, afirmou que o governo não tem vínculo com o laboratório além do contrato emergencial, e que uma sindicância foi aberta para investigar o caso. Ela também garantiu que o sistema de transplantes no Brasil é seguro e que esse episódio foi um incidente isolado, sem precedentes na história dos transplantes no país.
O caso gerou grande repercussão e levou centrais de transplantes de todo o Brasil a se reunirem para discutir medidas de segurança e evitar que situações semelhantes ocorram no futuro.